“Repressão” versus “justiça” na aviação

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Por Arnaud DELMAS –

Desde a antiguidade, o homem sempre foi considerado responsável pelos seus atos. É o ‘olho por olho, dente por dente’ bíblico que limita a sede de justiça – ou de vingança – tanto das famílias de vítimas de acidentes, quanto do grande público. Nossa natureza humana nos conduz a imaginar que o ‘responsável’ é também um ‘culpado’.

A verdade é que essa concepção de ‘justiça’, que pode se chamar de ‘cultura repressiva‘, evoluiu muito pouco ao longo da história – exceto pelas penalidades atuais, que são menos bárbaras que as de antigamente! Segundo o direito penal, não somente a negligência ou a imprudência, mas também a imperícia, ou a falta de atenção, são suficientes para condenar o responsável por um acidente de consequências sérias: morte ou ferimentos graves (1).

A aeronáutica é uma das atividades de risco que colocam em cena sistemas complexos, onde a segurança é um fator determinante. E essa ‘cultura repressiva‘ é cada vez mais percebida pelos operadores desses sistemas como sendo uma coisa que, ao invés de ajudar, acaba sendo injusta e ineficaz:

injusta, pois coloca no mesmo nível algo que ocorreu por azar e algo que ocorreu por violação deliberada de regras,

ineficaz, pois contrariamente à ‘teoria do fruto estragado’, todos, sem exceção, cometemos erros (2). É ilusório querer erradicar o erro humano!

De fato, a “cultura repressiva’ não faz diferenciação entre uma transgressão, que é uma violação deliberada das regras, e um mero erro, que é involuntário (3). O erro é uma violação involuntária, não-desejada.

Com a “judicialização” crescente da nossa sociedade, levando cada vez mais as pessoas a procurarem seus direitos perante os tribunais, essa ‘cultura repressiva’ acaba trazendo duas consequências perversas para a aviação:

– a aversão a qualquer risco, numa aplicação questionável e exagerada do ‘princípio de precaução’;

– a ocultação de erros, para ‘preservar os direitos de defesa’.

Ora, para fazer progredir a segurança, é muito mais eficaz analisar os erros daqueles que tiveram a chance de escapar deles, e que querem falar deles. Isso é muito melhor do que ouvir sobreviventes e testemunhas, quando os autores do drama estão mortos.

Um acidente grave sempre é a ‘ponta de um iceberg’ formado por acidentes menores, incidentes ou outros eventos significativos para a segurança de voo. Ao reduzir o número desses acontecimentos, pode-se esperar que diminua a probabilidade de um acidente grave. Essa redução passa por uma boa compreensão das causas de cada um desses fatos.

A segurança dos voos estabelece-se, portanto, na transparência e no compartilhamento de informações. Porém, a eficácia de um sistema que seja formado por comentários de experiências depende da boa vontade de cada um para fornecer conhecimentos essenciais para a segurança, o que significa frequentemente a aceitação de seus próprios erros. A construção de uma ‘cultura justa‘ é um elemento essencial para criar um clima de confiança recíproca, que encoraja e facilita a comunicação e o compartilhamento de informações.

A ‘CULTURA JUSTA’

O conceito de ‘cultura justa’ repousa sobre o tratamento ‘não-repressivo’ do erro humano, quando ele é involuntário. Por outro lado, esse conceito impõe a punição da transgressão voluntária.

O professor James Reason (4) define a cultura justa como “um clima de confiança que incita as pessoas a fornecer os conhecimentos essenciais ligados à segurança, ou os recompensa por isso, e estabelece uma linha de demarcação clara entre o comportamento aceitável e o comportamento inaceitável“.

Os estados e os organismos europeus propuseram como definição de cultura justa: “Uma cultura na qual os atores diretos não são punidos por suas ações, omissões ou decisões que tenham sido tomadas de forma proporcional à sua experiência e formação, e também uma cultura na qual as negligências graves, as violações deliberadas e os atos destrutivos não são tolerados“.

Na França, o Código de Aviação Civil (artigo L 722-3) já estabelece: “Nenhuma sanção administrativa, disciplinar ou profissional pode ser imposta a uma pessoa que causou um acidente ou incidente na aviação civil, ou ainda, um evento nas condições previstas no artigo L. 722-2, sendo ela responsável ou não por esse acidente, incidente ou evento, exceto se ela admitir ser culpada de um erro deliberado ou repetido das normas de segurança.”

Para a aviação desportiva, essa proteção beneficia os pilotos que narram um acontecimento que vivenciaram às autoridades – no caso francês, ao “REC – Coleção de Acontecimentos Confidenciais-” criada pelo BEA francês(Escritório de Enquetes e Analises para a Segurança da Aviação Civil).

A Força Aérea Canadense também nos traz um outro exemplo interessante através dos quatro princípios fundamentais de seu “Programa de Segurança de Voo”:

– O principal objetivo do Programa consiste em prevenir os incidentes e acidentes. Por mais que causas sejam atribuídas aos incidentes e acidentes, elas servem somente para favorecer a elaboração de medidas de prevenção eficazes;

– Espera-se do pessoal que participa da condução e suporte das operações de voo que indiquem livre e abertamente todos os incidentes e todos os acidentes, assim como qualquer preocupação referente à Segurança de Voo;

– A fim de determinar a causa dos incidentes e acidentes, e para que medidas de prevenção pertinentes e eficazes sejam elaboradas e colocadas em prática, espera-se do pessoal participante da condução e suporte de operações de voo que reconheçam voluntariamente seus próprios erros e falhas;

– A fim de facilitar o apontamento livre e aberto, bem como o reconhecimento voluntário de seus erros e falhas, o Programa não atribui nenhuma culpa. O pessoal envolvido em um incidente ou acidente não é identificado nos reportes finais, e os reportes também não podem ser utilizados para uma ação judicial, nem para sanções administrativas ou disciplinares.

CONSTRUINDO UMA ‘CULTURA JUSTA’ EM UM AEROCLUBE

Para aumentar a confiança, é fundamental a confidencialidade no tratamento dos acontecimentos declarados. Na pequena estrutura que é um aeroclube, o papel de ‘Correspondente de Segurança de Voo” deve ser distinto da função de chefiar pilotos.

Nesse quadro, a “cultura justa” pode se traduzir por:

* Não-punição em caso de erro ou violação involuntária.

* Todo acontecimento que coloque em risco a segurança dos voos deve ser declarada ao responsável pela segurança.

* Confidencialidade na análise dos incidentes declarados (sem necessidade de confissão pública) e exposição dos comentários sob uma forma que não possibilite identificação.

* Sanção em caso de rompimento deliberado ou repetido das regras de segurança, ou em caso da omissão da declaração de um incidente manifestamente significativo (portanto esconder também deve ser uma atitude reprimida).

* Quando alguém for chamado a reconhecer os seus erros e lacunas, um pedido de treinamento adicional não deve ser considerado uma punição, mas uma prática normal da atividade.

Frequentemente, essa “cultura justa” já é praticada, mas é desejável que seja inscrita em um regulamento interno, conhecido de todos, e aplicado no cotidiano.

Bons Voos!

Arnauld Delmas é engenheiro aeronáutico na França, e trabalha atualmente no setor nuclear. É instrutor de avião e de planador em aeroclube. Possui cerca de 3000 horas de voo, das quais a metade como instrutor. Texto publicado originalmente em ‘mentalpilote.com’.

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(1) É a diferença entre dolo e culpa. “Dolo” é o desejo prévio e consciente de causar determinada situação que sabe ser reprovável; e ‘culpa’ é ter criado a situação por descuido, sem ter desejado que ela acontecesse.

(2) Um fruto estragado, colocado entre outros frutos bons, acaba por estragar os demais.

(3) Por exemplo, um erro de navegação que faz entrar em uma zona controlada sem aviso é uma violação involuntária.

(4) James Reason, da Universidade de Manchester, na Inglaterra, é um psicólogo cognitivo, cuja área de interesse e pesquisa está voltada para a compreensão do comportamento humano na ocorrência do erro.

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